1. Nom:
2. Prénom:
3. Adresse courriel:
4. Âge:
5. Statut matrimonial:
   Célibataire Marié Séparé Divorcé Union de fait
6. Pays de citoyenneté:
7. Pays de résidence (si différent):

1. Nombre d’années d’éducation complétées au niveau primaire :
2. Nombre d’années d’éducation complétées au niveau secondaire :
3. Nombre d’années d’éducation complétées au niveau post secondaire :
4. Plus haut niveau de scolarité atteint :
5. Nom de l’établissement scolaire :
6. Durée du programme (en années) :
7. Titre du diplôme obtenu:

Expérience de travail (au cours des 10 dernières années)

1. Titre de la position occupée :
2. Période de travail : de à
3. Titre de la position occupée : de
4. Période de travail : de à
5. Titre de la position occupée :
6. Période de travail : de à

1. 3. Sur une échelle de zéro à 10 (10 étant le plus élevé), quel est votre niveau d’anglais? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Sur une échelle de zéro à 10 (10 étant le plus élevé), quel est votre niveau de français? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Age :
2. Plus haut niveau de scolarité atteint :
3. Nom de l’établissement scolaire :
4. Durée du programme (en années) :
5. Titre du diplôme obtenu :
6. Sur une échelle de zéro à 10 (10 étant le plus élevé), quel est le niveau de français de votre épouse? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Avez-vous des membres de votre famille (ou de votre conjoint) au Canada?
   Oui Non
2. Lien de parenté avec vous :
3. Province de résidence de ce membre de la famille :

1. Avez-vous séjourné au Canada au cours des 10 dernières années?
   Oui Non
   Dates de votre séjour au Canada: de à
   Raison pour votre séjour (travail, affaires, études, tourisme) :
   Province où vous avez résidé durant votre séjour :